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Schema corporel, image du corps, image speculaire


La pratique d'un médecin

Nous sommes heureux d'accueillir dans notre nouvelle rubrique « la pratique d'un médecin », notre confrère Madame le Docteur Catherine Morin, neurologue et chargée de recherche à l'INSERM dans un service dédié à la réadaptation après hémiplégie par AVC. Notre consœur nous présente son livre : SCHÉMA CORPOREL, IMAGE DU CORPS, IMAGE SPÉCULAIRE qui montre en quoi les troubles lésionnels de la représentation corporelle permettent de comprendre les relations entre corps réel, image du corps et identité.

Catherine Morin répond de façon didactique aux questions de Patrice Meyer. Ces réponses, fruit d'une longue expérience dans la prise en charge et l'étude des patients hémiplégiques, vont inciter tous les acteurs de la réadaptation neurologique à s'intéresser aux identifications des patients, au-delà des affects dépressifs des patients ou de leurs représentations inexactes de la réalité.



Vous écrivez que les troubles de la représentation de soi sont également des troubles déficitaires du schéma corporel. Vous produisez à l'appui des dessins de patients.

Je dirais plutôt que les patients qui ont des troubles du schéma corporel ont souvent des troubles de l'image spéculaire. C'est-à-dire que l'image du corps à laquelle ils s'étaient identifiés lors du stade du miroir est altérée. Ces troubles sont spécifiques, différents de la blessure narcissique qu'entraîne toute déstabilisation du moi (pertes diverses, deuils, ou pathologies corporelles n'altérant pas le schéma corporel).

Le corps spéculaire peut-il être abordé via un simple dessin ?

D'une certaine façon, oui, c'est une façon, mais bien sûr seulement une façon de l'aborder d'autant que ce dessin fait partie d'un dialogue qui s'instaure avec le patient à propos de ce qu'il vit après son AVC. Mais je voudrais insister sur le fait que dans mon travail, je n'avais pas pour but d'explorer le corps spéculaire. Je souhaitais décrire les conséquences subjectives des AVC, y compris celles qui altéraient manifestement la représentation du corps et de l'espace ; c'est ce qui m'a amenée à constater d'une part que certaines caractéristiques étaient régulièrement observées chez les patients ayant des troubles du schéma corporel, d'autre part que ces caractéristiques ne pouvaient seulement s'expliquer en termes troubles dimidiés de la représentation du corps et de l'espace. En témoignent les cas où la main est dite appartenir à un étranger, ou plus banalement les plaintes concernant le poids, la gêne apportée par les membres pourtant « négligés ». En revanche, les anomalies des autoportraits pouvaient se lire comme une mise en échec de la fonction unifiante de l'image du corps, c'est-à-dire comme une pathologie de l'image spéculaire. C'est de ce seul point de vue, de ce point de vue finalement neurologique que j'ai abordé, sans le chercher particulièrement, ce que vous appelez le corps spéculaire.

Avez-vous défini un protocole d'évaluation du schéma corporel ?

J'ai utilisé les tests d'évaluation neuropsychologiques habituels (évaluation de l'anosognosie, de l'asomatognosie négligence corporelle selon Bisiach, et extracorporelle (barrages de lignes), et considéré que tout patient ayant un score pathologique à ces épreuves présentait un trouble du schéma corporel.

Lorsque vous avez diagnostiqué des troubles qualifiés « d'oralité » s'agit-il de troubles de la déglutition avec troubles de la sensibilité (goût) ou la perte de plaisir au sens large ?

Effectivement j'emploie le terme « oralité » dans son acception psychanalytique comme caractérisant la façon dont le psychisme s'organise autour de la recherche de l'objet oral, de l'intérêt pour la gastronomie jusqu'à la demande avide d'être aimé. On trouvera dans le livre l'exemple d'un patient héminégligent gauche qui décrit certaines conséquences de son héminégligence « J'ai tendance à m'étouffer un peu je tousse à cause de la trachéotomie et toussant j'étouffe, je sens la nourriture qui s'accumule, je ne parviens pas à dire quelque chose et je me dépêche d'avaler pour placer ce que je veux dire. De même si mon épouse rentre et me demande si j'ai besoin de quelque chose, c'est tout de suite, avant même de lui laisser le temps de prendre une douche et de se détendre, je lui demande de le faire tout de suite». 

La question se pose dans les mêmes termes pour « la castration ».

Le terme de castration ne renvoie pas aux troubles du fonctionnement sexuel dont peuvent se plaindre les patients après un AVC, mais à la disposition de chacun à se sentir insatisfait, insuffisant, pas à la hauteur de ce que  suppose-t-il  on attend de lui, c'est-à-dire de l'image idéale qu'il se fait de lui-même. Cette disposition plus ou moins apparente quand tout va à peu près bien, occupe le devant de la scène après un événement traumatisant et stigmatisant tel que l'AVC.

Exerçant en neurologie avec prise en charge de patients AVC, quelles méthodes thérapeutiques pouvez vous apporter en termes d'évaluation du schéma corporel et sur les méthodes de rééducation ?

Si mettre en évidence des troubles du schéma corporel n'est pas très difficile, évaluer le schéma corporel est extrêmement difficile. Le test de Meljac, Fauconnier et Scalabrini a été mis au point dans ce but, pour être employé chez des enfants pas forcément cérébrolésés. Le nombre et la diversité des différentes épreuves qui le composent montrent que ce n'est pas chose simple. S'y ajoute en neurologie la difficulté à faire la part des troubles praxiques et des troubles de la représentation du corps. Mais ce serait évidemment un travail à faire.
En termes de méthodes de rééducation, je termine mon livre sur des retombées pratiques dont la plupart consistent à s'abstenir (s'abstenir de penser à la place du patient, ou de lui imposer telle ou telle prise de conscience, telle ou telle interprétation psychologique). Pour les méthodes, décrire le syndrome hémisphérique droit en termes de troubles de l'image spéculaire revient à dire que c'est le point de vue du patient sur son corps qui est, au moins momentanément, altéré. Dans ces conditions, les tentatives de réanimer le schéma corporel par des stimulations périphériques prothétiques (vibrations musculaires, orthèses d'exploration, stimulations vestibulaires, manipulations de la perception visuelle) ne peuvent logiquement avoir d'efficacité à long terme. Je vous renvoie à un article d'Halligan et coll. qui réussissent à abolir par stimulation vestibulaire la somatoparaphrénie d'une patiente qui prenait sa main hémiplégique pour celle de son fils. Maintenant consciente qu'il s'agit bien de sa main, elle répond, quand on l'interroge sur ce qu'a pu devenir la main de son fils... que cette main est peut-être sous le lit.

Quel est votre avis sur la rééducation en miroir de l'hémiplégique ? Est-ce un leurre pour reprogrammer des synapses via une commande controlatérale ou bien s'agit-il de recréer de toutes pièces une image (en miroir) conforme au corps spéculaire antérieur à l'AVC ?

Il est très difficile de répondre à cette question. Du point de vue physiologique, certains leurres ont été étudiés chez l'homme normal (expériences de main en caoutchouc, illusions de voir son corps de l'extérieur). Ces expériences montrent que les synapses et neurones cérébraux ont des capacités latentes d'association et des multifonctionnalités qui sont ordinairement inhibées. Que dire de l'utilisation de telles capacités alors que sont déficitaires les connexions qui nous permettent de nous identifier à l'image de notre corps ? Je doute en tout cas qu'il soit possible de recréer de toutes pièces une image du corps efficace.
Pour le travail au miroir au quotidien, il permet, si on lui en laisse l'occasion, au patient de parler de la façon dont il se « voit » dans tous les sens du terme.

Quel est l'apport majeur pour la neurologie décrit dans votre livre dans la prise en charge des AVC ?

En dehors des aphasies très invalidantes, les patients cérébrolésés sont capables de parler de ce qui leur arrive. Même lorsqu'on les qualifie de « pseudodélirants », leurs discours ont une logique. Cette logique nous guide dans notre façon de nous adresser à de « corriger » ou non leurs « erreurs », de dispenser nos conseils et prescriptions.
D'un point de vue purement sémiologique mon travail donne toute son importance à certains symptômes : la personnification de la main paralysée, plus fréquente qu'on ne le croit et les plaintes apparemment banales telles que celles concernant l'alimentation ou les difficultés d'exonération, plaintes qui se révèlent très liées à l'existence de troubles de la somatognosie.

Très peu de centres de rééducation ont un psychanalyste dans leurs services, quels bénéfices les patients atteints d'AVC peuvent-ils en tirer ?

Un certain nombre de centres ont un ou une psychologue, parfois de formation psychanalytique. Le bureau du psychologue est un des seuls endroits où les patients peuvent s'exprimer librement, sans répondre à une demande (demande de leur famille d'aller mieux, demande de l'équipe de faire des efforts pour rééduquer ce qui peut l'être, de s'adapter au handicap lié aux séquelles pour le reste), sans être évalué de bilan en bilan. Ce n'est pas rien. L'existence de ce lieu où parler rappelle aussi aux équipes qu'ils ont affaire à des sujets humains blessés sur lesquels ils ne peuvent tout savoir (cette ignorance acceptée me semble assez spécifique de l'abord psychanalytique). Le psychanalyste peut aussi faire entendre aux proches du patient que leur souffrance n'est pas celle du patient et les adresser si besoin à l'extérieur. Enfin, la participation d'un psychanalyste à la vie de l'équipe (groupes de paroles, réunions d'information etc.) peut permettre aux thérapeutes de prendre quelque distance par rapport aux « risques professionnels » qui les menacent (se considérer comme le maître, l'éducateur du patient, s'identifier à ses souffrances) ou au contraire le rejeter dans la catégorie de « ces malades-là ».

Patrice Meyer



Nous remercions Catherine Morin pour son ouvrage :



Schéma corporel, Image du corps, Image spéculaire
11x18 cm, 216 pages,
13 euros,
www.editions-eres.com